法治号
文 | 赵栋梁
当前，采用法律途径解决医患纠纷已成为人民群众的普遍选择。妥善高效处理医患矛盾，事关我国医疗卫生事业的高质量发展，更事关人民群众的健康需求。笔者以河南省2023年全省法院对医疗损害责任纠纷案件的审理情况为调研样本，以医疗损害鉴定为重点对象，力求就发现的问题提出有益的解决建议。
基本情况
新收案件增长较快。2023年，河南省共新收医疗损害责任纠纷案件2842件，同比增长23.08%。受集中配置大型医院和专科医院吸引较多外地就医人员等影响，郑州市两级法院新收的相关案件占全省近四分之一。
服判息诉率低于均值。河南法院医疗损害责任纠纷案件2023年一审结案数为2069件。审结后上诉案件487件，全省平均一审服判息诉率为76.46%，低于全省民事一审案件服判息诉率均值(91.62%)。全省医疗损害责任纠纷案件平均生效案件服判息诉率为92.92%，平均生效案件被改判率为0.63%，均低于全省民事案件均值。当事人因不满案涉医疗损害鉴定意见，进而不认可原审法院对案涉事实的认定或责任划分，是普遍存在的问题。
办案时间普遍较长。因大量一审案件的裁判需等待医疗损害鉴定意见的作出，河南法院医疗损害责任纠纷案件一审平均审理天数为72.63天，远远高于当年民事案件一审平均审理天数(29.50天);二审平均审理天数为36.89天，再审平均审理天数为74.52天。该类案件申诉率较高，其访案比也显著高于其他传统民事案由。
特点分析
2023年，河南法院共审结医疗损害责任纠纷2819件，经逐案查阅统计，其中，委托鉴定的案件为1212件，占比为42.99%，体量较大。主要呈现以下特点：
一是委托省外鉴定机构的案件多。委托鉴定的1212起案件中，由河南省医疗损害鉴定机构鉴定的共127件，占10.48%;由省外鉴定机构鉴定的共932件，占76.9%;同一案件既有省内又有省外鉴定机构的共42件，占3.47% ;另有案件以调撤形式结案、调解书或裁定书显示鉴定费用但未载明详细鉴定情况的有111件，占9.15%。究其原因，一方面是因为省外鉴定机构基数大，河南省只有7家司法鉴定机构获准具有医疗损害鉴定资质，其相关鉴定经验和知名度与全国范围内的医疗损害鉴定机构存在一定差距，再加上顾及本地医院的干扰，患方当事人更倾向于选择省外鉴定机构;另一方面，医疗损害纠纷案件所涉及的损害后果大都较为严重，与当事人的人身健康甚至生命安全存在直接关系，呈现出纠纷双方矛盾深、情绪激烈、受损害一方预期利益高等特点，部分案件还存在当事人提出非理性要求的情况，极易引发上访、闹访事件，导致省内鉴定机构接受本省委托意愿不强。
二是委托医学会进行医疗损害鉴定的案件少。从卷宗中载明鉴定机构情况的1101件医疗损害纠纷案件情况来看，通过司法鉴定机构对诊疗行为与损害结果之间因果关系开展鉴定的案件为1056件，占比为95.91%。由医学会鉴定医疗行为是否有过错、与患者损害后果之间是否存在因果关系、是否构成医疗事故等事项进行鉴定的案件数为37件，占比为3.36%。同一案件既有医学会鉴定，又有司法鉴定的8件，占比为0.73%。一方面，当事人对医学会作出的鉴定存在疑虑，而司法鉴定机构因其具有相对更易令患方信服的客观地位，更易被患方当事人选择;另一方面，各级医学会普遍存在受人员编制、工作场所等限制和影响，进入法院鉴定摇号备选机构范围意愿不强，客观导致案件鉴定向司法鉴定机构分流。
三是重新鉴定的案件少。鉴定结论作出后，当事人申请重新鉴定的共122件，占2023年总委托案件数的10.07%，最终法院准许重新鉴定的为15件，重新鉴定率为12.5%。经阅卷分析，其原因一方面是启动重新鉴定的条件相对苛刻。申请重新鉴定的一方当事人需提供证据证明鉴定意见存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定的情形。这也是大部分案件最终未予准许重新鉴定的主要理由;另一方面，法院担心重新鉴定后，两份鉴定意见结论不同，或者重新鉴定后无法形成确切结论，造成难以服判息诉的结果。
存在的问题
法院方面，由于医疗活动具有较强的专业性和科学性，医疗损害引发的纠纷往往需要法官具备一定的医学素养和丰富的实践经验，否则会受制于信息壁垒，对案件中涉及的专业问题难以形成内心确信,最终导致裁判结果过度依赖医疗损害鉴定意见。同时，医疗损害责任纠纷还有待统一裁判尺度，很多法院尚未形成医疗纠纷专业化审判机制，部分法官对法律的理解不够全面，使得医疗纠纷的处理质效不高，部分医疗损害鉴定因法官在质证程序中的缺位，引发当事人不认可鉴定意见或重复鉴定。
医疗损害鉴定机构方面，部分外聘专家的执业资格、年限等缺乏严格的准入要求，部分鉴定意见表述含糊，如“不能排除因果关系”“有一定的间接因果关系”“没有明显过错”或者“无因果关系，但有不足之处”等，给了法官较大的自由裁量幅度，导致相同案件的处理，不同法院甚至同一法院的不同法官都可能出现“同案不同判”的情况。司法鉴定机构的部分鉴定人员仅有法医学教育背景和从业经历，缺乏临床经验，难以对医方是否存在医疗过错作出准确判断，其作出的鉴定意见经常受到医疗机构的质疑。甚至有部分鉴定机构接受法院委托后，经事先咨询专家，预见结论不利于患方，迫于一些压力而随意退卷。
医疗机构方面，在审判实务中，发现部分医疗机构存在不配合鉴定调查及取证、隐匿或拒绝提供病历资料甚至伪造篡改病历的行为;同时，医疗机构未就医疗技术的相对局限性和医疗行为的高风险性进行广泛宣传和充分告知，使得就医前病患及其家属期望值过高，纠纷发生后往往难以调解。
患者方面，一方面，患方当事人在经济实力、专业知识、证据收集等方面都居于明显的弱势地位，对于诊疗行为是否存在过错，过错与损害结果之间的因果关系往往存在举证难的困境，影响案件事实的查明;另一方面，发生医疗损害后果后，患方往往提出高额的赔偿要求，部分案件当事人以聚众、信访等形式向法院、医疗机构和医疗损害鉴定机构施压。
完善建议
根据调研情况显示，除对适用法律、审理程序存在异议外，当事人质疑医疗损害鉴定结论、法院未予准许鉴定或重新鉴定、当事人认知与法院的事实认定不同等，是很多案件经依法驳回再审申请后，当事人仍难以服判息诉的主要原因，核心矛盾均围绕医疗损害鉴定而产生。因此，进一步规范医疗损害鉴定，尽可能消除医患双方对医疗事故鉴定程序和结果的疑虑，积极引导双方公平参与医疗损害鉴定委托，不仅有利于防止无效或重复鉴定对司法资源的浪费以及其他不良后果的产生，更有利于减轻当事人的诉讼负担，促进医疗损害纠纷的解决。
一是制定医疗损害鉴定的规范性文件。在“司法鉴定法”尚未出台的情况下，建议参考上海、江苏等地的实践，由河南省高级人民法院会同省卫生健康行政部门和省司法行政部门联合制定地方司法文件，在省级区域里对医疗损害鉴定进行规范。由此，有利于各省组建统一的医疗损害鉴定专家库，并予以动态监管和适时调整。
二是对委托的司法鉴定机构及专家组成员提出能力要求。如参考《江苏省医疗损害鉴定管理办法》第九条“法医临床鉴定或者法医病理鉴定业务通过国家级资质认定、认可或相关专业具有5名以上高级技术职称的司法鉴定人，其中至少两名具有法医专业高级技术职称”。并明确从专家库中选出的专家组成员应由法医和有临床经验的医疗卫生技术人员共同组成，如鉴定涉及多学科专业的，主要争议问题所涉学科专家不得少于专家组成员的二分之一。
三是对重新鉴定的委托机构设置更高的准入门槛。如应由原鉴定机构以外的其他医疗损害鉴定机构进行，其资质条件应当不低于原鉴定机构。有特殊原因的，也可在原医疗损害鉴定机构重新鉴定，但应由原医疗损害鉴定人或者鉴定专家以外的其他符合条件的鉴定人或者专家进行。重新鉴定时，鉴定专家应当不少于5人，其中至少有3人具备正高级专业技术职称。
四是明确人民法院在接受鉴定申请后的职责。承办法官应向当事人释明鉴定的程序和配合事项，在委托鉴定前，组织当事人对鉴定材料进行质证，确保提交的鉴定材料真实、完整、充分，避免造成无效鉴定。尤其是针对当事人申请诉前鉴定的，法院应全面了解案件情况，甄别是否确有鉴定必要，向当事人送达《诉前鉴定告知书》《司法委托风险告知书》，告知当事人可以共同申请诉前鉴定，只有一方当事人申请诉前鉴定的，应当征得其他当事人同意。
五是对鉴定时限、不予受理、中止及终止鉴定等行为予以明确规定，避免“久鉴不决”及随意退卷等行为。畅通人民法院对医疗损害鉴定机构的反馈渠道，卫生健康行政部门和司法行政部门应对在医疗损害鉴定过程出现的问题进行规制和惩戒，确保良性运行。
作者单位：河南省高级人民法院
编辑：白楚玄